18人死亡、18人受伤，浙江台州足浴中心惊动党中央国务院，台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故原因近日终于查明，这次事故的直接原因，足馨堂足浴中心汗蒸房中，电热膜存在严重质量缺陷，在使用过程中因局部过热，导致温度持续升高进而引燃周围可燃物，最终酿成惨剧。

事件回顾

　　2017年2月5日17时20分，台州市天台县赤城街道春晓路60号春晓花园5幢5-1号天台县足馨堂足浴中心（以下简称足馨堂）发生火灾；事故共造成18人死亡，18人受伤。

事故性质

　　经调查组认定，台州天台足馨堂足浴中心“2·5”火灾，是一起重大生产安全责任事故。

事故刑罚

　　《刑法》第一百三十四条【重大责任事故罪】，在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；

情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

一、汗蒸房所用电热膜，存在严重质量缺陷

　　1、调查显示：足鑫堂足浴中心汗蒸房，采用了辐射供暖系统，包括墙面辐射供暖系统和地面辐射供暖系统。

　　其中，墙面辐射供暖系统的发热材料是电热膜。汗蒸房中墙体和墙裙部位的装修材料从外到内依次是：竹帘、木龙骨、电热膜、反射膜、石膏板、防潮膜、保温层（挤塑板）、木龙骨、基础墙体。

　　相关单位发布的《台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故调查报告》（后文简称“报告”）显示，足馨堂2号汗蒸房西北角墙面所用电热膜，在运行过程中导电部分出现故障，导致局部温度过热。

　　由于电热膜被聚苯乙烯保温层、铝箔反射膜及木质装修材料包敷，造成散热不良，热量积聚后电热膜的温度持续升高，最终引燃周围可燃物蔓延成灾。

2、久经检验的地暖，为何成为火灾惨剧的发酵器？

　　这个锅，地暖不能背，报告显示，台州天台足馨堂足浴中心汗蒸房所用电热膜，由东方尚雅北京装饰装修设计有限公司铺装。

　　东方尚雅北京装饰装修设计有限公司，铺设在足鑫堂汗蒸房中的电热膜，完全采购自北京浩成尔科贸有限公司。

　　北京浩成尔科贸有限公司作为韩国某公司“HOT-FILM“牌电热膜的代理商，其在中国市场销售的电热膜，一部分是进口的“HOT-FILM“牌电热膜，一部分是该公司委托国内电热膜生产厂家生产、冒用“HOT-FILM品牌的电热膜。

　　这些电热膜都没有经过国内相关机构检测为合格产品。其出具给用户的检测报告都是伪造的，其提供给用户的使用说明，是擅自根据韩文版的相关“使用说明”翻译成中文的。

　　在北京浩成尔科贸有限公司销售的电热膜中，2014年销售的一批存在严重质量缺陷。这批电热膜在全国多个汗蒸房中都出现过由质量问题引发的事故。而这起事故中的“角色”之一正是这一批电热膜。

　　注：台州足鑫堂的装修时间为2014年

对相关单位和责任人处理结果和处罚建议  

　　浩成尔公司法人代表郑浩哲作为东方尚雅施工所采用电热膜的供应商，伪造检验报告、假冒韩国品牌，对事故发生负有主要责任，涉嫌销售假冒伪劣产品罪，已被公安机关刑事拘留，建议追究刑事责任。

　　鉴于浩成尔公司销售假冒伪劣电热膜产品的非法违法行为，建议由上述单位注册所在地工商行政主管部门依法对浩成尔”公司进行处罚。

二、电热膜的铺装行为不专业，相关施工人员被刑拘或担刑事责任

　　存在严重质量缺陷的电热膜，如果能在施工环节被发现质量问题并采取措施，或可避免火灾的发生或减轻火灾发生的程度。但遗憾的是，上述情况并没出现。

装修设计和施工单位基本情况  

　　为足浴中心提供包括汗蒸房电热膜的铺设在内的装修服务的，是东方尚雅北京装饰装修设计有限公司（以下简称“东方尚雅“）

　　调查显示，该公司并不具备建筑装修和消防工程施工的资质。该公司与足鑫堂的经营者签订的施工合同约定：足鑫堂一至二层装修工程由“东方尚雅”承包，施工范围主要包括汗蒸房及室内装潢等项目。

　　上述装修工程从2014年8月20日左右动工，于当年11月13日完成。其中，一层装修图纸由“东方尚雅”提供，二层无装修图纸。

　　经调查，施工过程中，“东方尚雅”负责施工图纸设计、装修材料采购、施工人员工资支付等，并委派工程部工长关荣林作为项目负责人，由其自行组织既无电工证等资质证书、也未经相关技术培训的劳务人员违规施工。

　　该工程中汗蒸房装修采用的电热膜，未经有关产品质量检验机构检验合格且存在严重质量缺陷。该工程竣工后，东方尚雅”也未按相关规定对施工质量验收合格。

　　东方尚雅未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，违法承揽足馨堂装修工程，违规组织无相应资质证书的劳务人员进行施工，并使用未经有关产品质量检验机构检验合格、存在严重质量缺陷的电热膜，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。

对相关单位和责任人处理结果和处罚建议

　　王刚作为东方尚雅的实际控制人、倪庆云作为东方尚雅工程部负责人、关荣林作为足馨堂整体装修施工项目和售后维修的负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。

　　目前，上述人员已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段，建议追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿。对其他涉嫌犯罪的问题，由司法机关依法独立开展调查。

三、火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因

　　1、汗蒸房密封良好，热量极易积聚；

　　2、2号汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现，当火势冲破房门后便形成猛烈燃烧；

　　3、汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰燃；

　　4、汗蒸房内的电热膜和保温材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）为高分子材料，燃烧时产生高温有毒烟气；

　　5、现场人员普遍缺乏逃生自救知识和技能，选择逃生路线、方法不当，造成大量人员无法及时逃生。

四、事件启示

　　对业主和客户：五月以来是装修旺季，无论是中央空调、地暖，还是新风系统，业主要有这样的意识：暖通施工一定要具有专业资质的资深施工队伍，不要贪图便宜用“游击装修队”。这种施工队标准的打一枪换一个地方，无论是维修还是售后都没有有效保障。

　　常言道，一分钱一分货，过分挤压价格，就会逼装修队放弃订单或者是偷工减料。放弃订单还好，就怕遇到黑心的施工队伍，表面喜笑颜开，暗地里早已经偷工减料。

　　暖通设备中有较多的电线电缆以及电气装置，一定要认真地挑选施工队伍，一时的贪图便宜也为将来的事故埋下祸根。不当“砍价”，最终砍向的是自己

　　对企业公司与施工班组：

　　1、划分清楚安全生产主体责任，对暖通行业涉及到的法律法规有清楚的认识，施工人员要做到知法懂法。

　　2、提高安全风险分析辨识，公司管理人员、施工负责人、施工班长，要对施工过程中的潜在危险事故节点具有基本的认知，和一定的预防把控方法

　　3、加强生产安全学习，提高安全防范意识和能力。很多事故是由不经意的细节造成的，安全是系统性的大问题，口头的、碎片化、非持续性的安全教育效果极为有限，正规的从业人员应接受完整的系统化安全培训教育

　　4、提高暖通施工人员的专业水平，施工人员要有标准化的气焊、管道安装、设备安装、故障排查等专业技能；施工负责人、施工班长能够组织队伍进行承包项目，带领施工队伍，组织施工，对施工人员进行基本的培养。